DR PABLO MOROCHO RIOFRIO.: agosto 2011

“Entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad”.

–Señor, ¿usted es médico?
–Sí.
–¿De qué especialidad?
–Clínico…
No era necesario ser muy perspicaz para percibir que una conversación que prometía ser más prolongada se agotaba, acompañada de un gesto perplejo, teñido de algo de desolación. El entusiasmo de la pregunta, y la curiosidad que llevaba implícita, quedaba desdibujado, y nuestro ocasional interlocutor, que podía ser de los más diferentes niveles socioculturales, trataba de cambiar de tema o seguía en sus menesteres.
En general, esta pequeña experiencia se nos ha repetido hasta la actualidad en forma constante, en toda la vida, y en las más distintas circunstancias.
Es interesante que, a pesar del tiempo transcurrido, siempre se reitera la misma percepción: he desilusionado a mi interlocutor ocasional, quizá le hubiera entusiasmado enterarse de que soy especialista en cirugía cardiovascular, ortopedia infantil, etc. Nosotros insistíamos en sentirnos satisfechos de ser clínicos, pero a la gente la seguía desorientando, provocándole el entendimiento que se imaginaba en una frase: “Pobre, se ‘quedó’ en clínico…”.
Si tomamos como referencia la conceptualización que la gente sigue teniendo, salvo contadas excepciones, del significado de la especialidad de clínica, seguramente no es esa la causa por la que la elegimos.
Si recordara el desencanto con el que el Prof. Juan Martínez decía “Deberemos quedarnos con el ombligo, que el resto ya no nos corresponde” (él era particularmente respetuoso de las incumbencias); tampoco allí encontraremos una explicación de la elección.
En la presente entrega, pretendemos hacer un análisis personal de las razones que nos motivan a los clínicos a elegir la especialidad.
En nuestro caso particular, no tendríamos ninguna duda en afirmar que la principal razón que nos impulsó a dicha selección está vinculada a una definida tendencia a desentrañar las situaciones complejas. Partir de la complejidad para llegar a una solución simple. Esa matriz de pensamiento, que propone la reflexión de todas las situaciones médicas, y que estaría vinculada a lo que Edgar Morin, pensador y filósofo francés, denomina pensamiento complejo.
En el año 1974, en la Facultad de Medicina de Rosario, con la gestación de un “mini” cambio curricular, un grupo de clínicos reiniciamos el dictado de la materia Semiología, que tres años antes había sido reemplazada por “Semiotecnia”, proceso que consistía en enseñar en treinta días teóricamente maniobras palpatorias.
Ese grupo de clínicos tenía como denominador común la tendencia a la visión ampliada del espectro del paciente, y una concepción de integridad. Recordemos que el nuevo espacio docente se llamó “Medicina Integral del Adulto”.
Si analizamos a ese grupo, porque, de lo contrario, para lograr alguna evidencia, tendríamos que efectuar una larga serie de entrevistas con un interrogatorio pormenorizado sobre las eventuales razones de la elección, nuestras comunes observaciones en esos docentes, eran:
1. Poseían una tendencia a actuar como “moderadores” en la actividad médica.
2. Coordinaban los seminarios.
3. Tenían la particularidad de ver los aspectos psicológicos y sociales de los casos biológicamente problemáticos.
4. Exhibían una tendencia a la búsqueda del sustento fisiopatológico.
5. Buscaban siempre la apoyatura semiológica.
6. Mostraban una tendencia más marcada a informarse sobre los datos del paciente, más que de los estudios complementarios.
7. Contaban con una especial proclividad a respetar los deseos de los pacientes para el procedimiento diagnóstico-terapéutico.
8. Estudiaban lo imprescindible con exámenes complementarios.
9. Concebían el evento que traía al paciente a la consulta como una circunstancia en toda su problemática humana.
Si conjugamos los aspectos principales, surgía un perfil, o características comunes de los matices que nos condicionan a ser clínicos. Quizá, la enumeración consignada puede resultar exagerada. No eran todos así, pero si hoy, treinta y cinco años después, analizamos en forma retrospectiva el comportamiento, esa es la sensación personal que nos queda. Tampoco se nos ocurriría pensar que las observaciones consignadas son privativas del clínico. Todos los médicos, cualquiera sea la especialidad, tienen en común preocuparse por el sufrimiento psicológico, social, o la coyuntura económica del paciente. Pero mientras el paciente imagina nítidamente que el ataque de pánico no le incumbe al ortopedista o al especialista de imágenes, nuestra pertinencia es para los enfermos mucho más amplia.
No es nuestra intención, en este relato, hacer un estudio de las definiciones de clínico, internista, médico de atención primaria, generalista o médico de familia. Es probable que, cuando nos referimos a “clínicos”, hablamos de todos ellos. La determinada elección dentro de alguno de los títulos mencionados se decidirá seguramente por rasgos personales que seleccionan el ámbito de la misma actividad en la que se sienten más cómodos.
Pero sí nos gustaría analizar la enumeración arriba consignada, para tratar de encontrar una especie de patrón de comportamiento, que constituya el disparador que nos impulsa a ubicarnos dentro de la tarea del clínico. Quizá la metodología por emplear sean ejemplos prácticos, para de esta manera, intentar ser más objetivos.
1-Tendencia a actuar como moderadores de la actividad médica.
Cuando a una paciente intervenida por un cáncer de pulmón en los tres años previos, se le descubre un nódulo en las proximidades del área quirúrgica: el cirujano recomienda intentar estudios complementarios; la oncóloga, una Tomografía con Emisión de Positrones (PET); el neumonólogo indica la cirugía, nuestra intervención se convierte en un auxilio para la decisión de la paciente, que además tiene el ingrediente de que no desea ser intervenida. Con esto, no planteamos que nuestra opinión puede ser ni más importante ni definitoria. Simplemente, que debemos educarnos en el ejercicio del consejo moderador de las situaciones confusas o conflictivas.
2-Coordinaban los seminarios.
Todos conocemos las funciones de un coordinador, con el clásico ejemplo de un director de orquesta, que no toca con precisión ningún instrumento, pero conoce la oportunidad en la que cada uno debe introducirse para ser interpretado. Sabemos que los grupos interactuados no necesitan un coordinador. Pero reconozcamos que la mayoría del ejercicio médico en nuestro medio se realiza en el consultorio, y no es la interacción profesional la más usual de las modalidades.
3-Registrar el contexto psicológico y social en el que se desarrolla una enfermedad eminentemente biológica.
Nos resulta difícil sustraernos de observar con qué conducta sobrelleva el paciente una fiebre prolongada, o cuánto temor le genera la persistencia de un vértigo postural paroxístico benigno. O si los acúfenos son intolerables, o el meteorismo un hecho dramático. Como dijimos más arriba, no es privativa de los clínicos. Pero si pensamos en el clínico de atención primaria, el médico de familia, el médico rural, todos clínicos, esa pesquisa del contexto emocional no es una actitud solamente, es una necesidad imperiosa.
4-Búsqueda de sustento fisiopatológico de los signos y síntomas.
La mencionada tendencia a comprender las “razones” de los hechos nos orienta en la actitud de averiguar aún la simpleza de conocer los antecedentes genéticos de un temblor intencional. O averiguar si los recurrentes calambres se asocian a una ingesta de diurético, flebopatía o tendencia personal a experimentarlos.
5-La apoyatura Semiológica.
A los clínicos, examinar a los pacientes siempre nos otorga réditos adicionales. Desde el elemental contacto físico que el paciente concibe como una forma de dedicación, de vínculo, pasando por evitar estudios complementarios, y por el simple hábito de pensar que cuando más nos entrenamos en la práctica semiológica, más confianza adquirimos en nuestras observaciones, constituyen una excelente apoyatura para conocer al paciente y su enfermedad. El alejamiento actual de la exploración física está cimentado en el perfeccionamiento de la técnica complementaria y en la progresiva pérdida de habilidad por desentrenamiento.
Todo el párrafo anterior puede aplicarse literalmente a cualquier médico. Pero en nuestro caso, a veces debemos suplir con el vínculo una menor capacidad diagnóstica, que nos brinde una segunda oportunidad para re-estudiar al paciente.
6-Jerarquización de los datos del paciente, por encima de los exámenes complementarios.
Esta actitud nos resulta quizá la más problemática. Es el propio enfermo el que, al inicio de la entrevista, tiene la ansiedad de mostrar los análisis que concibe como lo desiderativo para el diagnóstico. Consideramos que esa posición de los pacientes se fomentó por la cargada tendencia a la tecnificación médica, y por la disposición a esperar más de ellos que de la anamnesis y el examen clínico. En circunstancias, a los pacientes los desorienta que desplacemos esos estudios, que él presenta e imagina como lo más trascendente, por simples preguntas mucho más aclaradoras para el diagnóstico. Reiterando lo ya expresado, no configura una exclusividad del clínico, pero nuestra mucha menor formación técnica nos obliga a generar una mayor capacidad de comprensión del enfermo.
7-Proclividad a respetar los deseos del paciente en lo referido a estudios complementarios o decisiones terapéuticas.
Por lo general, y lo decimos con respeto, el cirujano luego de su evaluación le ofrece al enfermo la indicación quirúrgica, o sus desventajas. Otros especialistas, un estudio endoscópico o de imágenes; el ortopedista, el reemplazo protésico o las limitaciones de la indicación de la rehabilitación, o el procedimiento que correspondiera. Pero el paciente nos cuenta a nosotros qué es lo que realmente desea hacer con su salud, de la que es el exclusivo propietario. Averiguar cuál es su personal predisposición, o las presiones familiares, es una característica de nuestra actividad, aunque quizá no implique una capacidad específica de decisión sobre la situación. Sólo que debemos acostumbrarnos a esa función.
8-Inclinación a hacer los estudios imprescindibles.
Es quizá nuestro practicismo, menos ceñido a las ciencias básicas, lo que nos estimula a pedir limitadamente los exámenes complementarios. También puede actuar una honesta incapacidad a interpretar con precisión estudios de alta complejidad. Pedir una batería de antígenos, cuando el síndrome reumatismal es mínimo, no nos entusiasma, en ocasiones por no saber con certeza su interpretación.
9-El evento que trae el paciente a la consulta es un muy pequeño segmento de su trayectoria.
La predisposición razonable en la tarea médica es darle preeminencia particular al evento de la consulta; ya sea en el área de una Unidad de Terapia, Coronaria, o en el consultorio. Mientras que a nosotros nos incumbe averiguar incluso el significado del simple planteo que trae al paciente cuando, por ejemplo, desea hacerse un rutinario “chequeo”, o las razones por la que los familiares lo impulsaron a venir. No olvidemos que en consultorios distintos a los del clínico el paciente asiste por una razón más definida, más específica. En cambio, a nosotros, puede venir simplemente por “no sentirse bien”, sin otras precisiones.
El listado y sus ejemplos parecieran configurar al médico ideal. Es una obviedad aclarar que no siempre es así, pero estas observaciones están frecuentemente presentes en la actividad de un clínico.
Finalmente, en esta grave etapa de desvalorización del clínico en los sistemas de salud, con honorarios que no tienen nada de “honorables”, y que se limitan a la consulta, y con la más baja retribución de todo el espectro, debemos reconocer que no ha de constituir el beneficio económico el motivo que impulsa al clínico a ubicarse en ese lugar del ejercicio profesional.
Si efectuamos una mirada global de la actividad médica, quizá debamos rescatar que la tendencia a la elección está cimentada en un particular entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad.
* Dr. Carlos Alberto Yelin
Especialista en Clínica Médica. (Colegio Médico) (1968)
Doctor en Medicina. UNR (1970)
Subdirector Académico de la Carrera de Doctorado. Facultad de Medicina. UNR (2001)
*Gentileza Dr. Carlos Alberto Yelin para Intramed